若年層に強いコーチ 財布の話

2006年に医療改革関連法が成立した時点において、患者、医療保険、医師・医療機関、および3者の利害を調整する制度のそれぞれが抱えている課題を、歴史的背景に遡り整理して解説します。
患者が抱いている不満として、医師からの説明が不十分であることが、まずあげられています。 たとえば、薬の作用や副作用に対する説明がないことに対する大きな不満があり、処方された薬が何であるかがわかる本がベストセラーになっています。
また、カルテの開示も不十分であり、煩雑な手続きを要することが多いです。 さらに患者のインフォームド・コンセントを得なかったために、日本でも1971年に医療機関側が敗訴した判例が出て以来、1980年代に法的に定着していますが、日常的には必ずしも丁寧な説明と同意が行われているわけではありません。
こうした日本の現状に対して、医師からは多数の患者を短い診察時間で診なければならないので、説明する時間がないという反論がよく聞かれます。 また、診療情報をカルテにきちんと整理して記録するためには専門の診療情報管理士の支援が必要ですが、こうした人材は量的にも質的にも不足しています。
その結果、現状ではカルテを開示しても、特に外来の場合は一般に病名、検査結果、処方内容しか記載されていないので、患者にはあまり役立ちません。 つまり、医師が情報を出し渋っていることよりも、情報がそもそも整備されていないことが問題であるわけです。

一方、患者の側としても、情報の全面開示には必ずしも賛成しない可能性があり、特にがんの患者に対して告知する場合が問題となります。 朝日新聞が2002年に行った世論調査によれば、７７％はがんについて「知らせてほしい」と回答していますが、家族ががんになった場合に｢本人に知らせる｣は39％に留まっていました。
したがって、医師はまず本人に伝えるべきということになりますが、「医者は、患者本人にがんであることを知らせる方がよいと思いますか｣を尋ねると、｢知らせる方がよい｣は56％に留まっていました。 このように国民は自己決定権の理念に総論として賛成しても、身近な問題となると無条件ではないようです。
とはいえ、医師の説明が不十分であることが大きな不満の材料となっていることは確かで、患者としては医師に対して、現状の制約下でも、適切にコミュニケーションすることを求めています。 そのためにはインフォームド・コンセントも、がんの告知も機械的に行うのではなく、患者との信頼関係を確立してから行うべきでしょう。
次に日本であげられる患者の不満は、「3時間待っての3分診療｣に代表される長い待ち時間です。 病院に行けば午前中いっぱいかかることを覚悟しなければならず、よほど健康でなければ体力がもたないので病院には行けないという冗談があります。
しかしながら、しばしば見逃される点ですが、長い待ち時間は一般に大病院に限られていることです。 開業医の診療所や中小病院での待ち時間はずっと短く、通常は30分以内で欧米と変わらない水準です。
また日本では一般に待ち時間の中に会計や薬のための待ち時間を含めて捉えていますが、欧米では後から請求書がくることがあり、自分で必要な書類を記入する際に時間がとられ、さらに薬局は医療機関とは独立しているのでそこでも待たねばなりません。 とはいうものの、日本で待ち時間が長いのは事実であり、その理由は単純です。
それは患者が質の高いと思う医療機関を自由に訪れることができるので、これらの医療機関に患者が集中するからです。 待ち時間を短くする方法として予約制がありますが、予約制にすれば１日で診る患者の数は制限されてくるため、人気の高い医療機関や医師の場合には何カ月も先でないと予約がとれないことになります。

つまり、現実に可能な選択は、思い立ったその日に受診できるが何時間も待つか、あるいは訪れた時にあまり待たなくてもよいが予約がとれるまで数週間侍つかです。 ちなみに、欧米では予約がとれるまで数週間（人気が高ければ数カ月）待つのは当たり前であり、一方予約なしで訪れることができる救急外来では緊急の患者以外は日本以上に待たされています。
もう１つの選択肢は、すぐに診てもらいたい患者に対して、割増料金を請求することであり、こうした制度は日本にも用意されていますが、公平性などの問題があって、広がっていません。 いずれにせよ、このように訪れる患者に制限を設けていない日本の現状では、診察時間が短くなるのは当然です。
午前中の診察時間内（時にはそれは午後2時まで及ぶ）に80人以上の患者をこなそうとすれば、時間をできるだけ効率的に使う必要があります。 そのため、患者はさながら工場のベルトコンベヤーに載ったように流れ作業で対応がなされています。
そして、こうした傾向に拍車をかけているのが、診察料などの低い単価です。 ただし、頻回に受診しているということは、１回の診察時間を必ずしも長くとる必要がない可能性もあります。
というのは、診察と診察の期間が短ければ、訪れるたび精査する必要性は低いからです。 そして、こうした受診形態は高齢者にとって安心を与えるので、むしろ適切である可能性もあります。
ちなみに、日本人はアメリカ人と比べて外来を受診する回数は2倍以上多いので、短い診察時間でも医師と接触しているトータルな時間そのものは日米で大きく相違していません。 問題は、外来の忙しさが入院にも波及し、十分な説明ができない一因になっている点です。
患者にとって｢医療費｣とは、医療機関の窓口で支払う金額です。 それを高いとみるか、低いとみるかは、患者は事前に医療サービスの価格と質を見比べて購入しているわけではないので、結局のところ、医師に任せて得たサービスに対して納得し、満足しているかどうかです。

つまり、患者は医師を信頼していれば、たとえ金額的に高額であっても、「高い｣と実感しないでしょう。 様々な構造的な要因が複合して、信頼関係の確立が次第に難しくなっていることです。
しかしながら、より直接的には患者が窓口で支払う金額も増えたことに原因があり、特にサラリーマンの場合は自己負担が1997年から2003年の間に3倍になりました。 その結果、国際的に比較しても、患者の負担する｢医療費｣は確かに高くなっています。
このように患者の負担する割合が上がったのは、国全体としての｢医療費｣が増え過ぎたので抑制する必要があった、と政府は説明してきましたが、実は4節で解説しますように、国全体の「医療費」の方は少なくても2002年以降はほとんど伸びておらず、国際的には低い水準に留まっています。 ただし、患者の自己負担は増えましたが、アメリカのように医療費が払えなくて自己破産するような話は聞きません。
その理由は、医療費が高額になると、自己負担が減免されるからです。 さらに高齢者における負担割合は原則1割であることもあって、医療費全体に占める患者の負担割合は16％程度に留まっています。
したがって、医療費を抑制するうえで、患者の自己負担よりも次節で述べる保険の仕組みの方が、はるかに重要です。 日本の保険制度には、２つのルーツがあります。

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